Non vi è alcun dubbio che i problemi suscitati dalla cura del Prof. Di Bella stiano determinando in Italia una vera e propria tragedia, sia dal punto di vista clinico che sociale. La situazione è di assoluta emergenza e impone, per ragioni umanitarie e di ordine pubblico, di fornire immediatamente una informazione chiara e organica sul problema e tale che possa venire utilizzata da un vastissimo numero di persone.

1. Esistono molte centinaia di differenti tumori, che si estrinsecano con modalità patogenetiche e cliniche assolutamente diverse.

2. La loro terapia viene diversificata a seconda del tumore, della sua malignità intrinseca e del suo stadio.

3. La terapia chirurgica è per moltissimi tumori un approccio preliminare fondamentale e dal quale non si può prescindere: per alcuni tumori può anche costituire una modalità di guarigione (ad esempio asportazione di uno spinoepitelioma cutaneo, di un tumore del collo dell’utero allo stato iniziale); per molti altri è una fase preliminare della radioterapia (eventualmente) e della terapia medica (ad esempio tumori della mammella).

4. Analoghe considerazioni possono essere fatte per la radioterapia: se in molti casi deve essere impiegata come completamento del trattamento chirurgico e/o precedere il trattamento chemioterapico, per altri tumori può essere addirittura risolutiva o quasi (ad esempio melanoma dell’uvea - 95% di guarigioni con adroterapia - linfoma di Hodking localizzato in aree superficiali al primo stadio).

5. Non viene mai preso in considerazione da parte del Prof. Di Bella il fatto che in moltissimi tumori vi è la necessità o almeno l’opportunità di un intervento preliminare di terapia chirurgica e radioterapia (v. sopra punti 3 e 4). Il Prof. Di Bella sembra inoltre dimenticare che si stanno attuando raffinati tentativi di terapia immunitaria dei tumori e che sempre più si sta sviluppando il trapianto di midollo osseo nella oncologia ematologica.

6. La chemioterapia si diversifica a seconda del tumore da trattare e del suo stadio: vi sono molte decine di farmaci antiblastici così come vi sono moltissime associazioni di chemioterapici. Riteniamo opportuno segnalare che, accanto a non brillanti o negativi risultati della chemioterapia in alcuni tumori, per altri invece le percentuali di guarigione sono molto alte (ad es. sopra l’80% nel linfoma di Hodking, circa il 70% nella leucemia linfoblastica dei bambini, guarigione per la grandissima maggioranza di corioncarcinoma, anche metastatico, trattato con metotressato).

7. La MDB è costituita da un’unica associazione di farmaci che secondo le affermazioni del Prof. Di Bella è valida per tutti i tumori: non mi è parso che Di Bella abbia indicato un impiego specifico per alcuni tumori e per altri invece no. Penso che il Prof. Di Bella conosca bene l’azione degli antioncogèni e degli oncogèni nella tumorigenesi e come, ad es. nei casi di tumori (per fortuna molto rari) della mammella e della midollare della tiroide in cui sono in ballo i geni BRCA1 e rispettivamente Ret, si sia costretti a drammatiche soluzioni terapeutiche. Anche in questi casi la MDB funziona?

8. Il Prof. Di Bella spara a zero sulla chemioterapia senza tener conto che nel suo MDB vi sono due farmaci antiblastici: la Ciclofosfamide e l’Acido all-trans-retinoico (ATRA), quest’ultimo per ora molto attivo solo sulla leucemia promielocitica e sempre che siano disponibili i corrispondenti recettori RAR (cfr. Tallaman et al., New Engl. J. Med. 1997, 337, 1021).

9. Il Prof. Di Bella inserisce l’ATRA (farmaco particolarmente tossico) nel suo cosiddetto complesso vitaminico in cui si includono due farmaci con attività vitaminica A (Axeroftolo) e provitaminica A (Betacarotene) e la vitamina E. Come è noto (Martindale, 1997, pag. 1088), quando si impiega un retinoide (e l’ATRA lo è, oltre ad essere un analogo della vitamina A) è fortemente sconsigliato aggiungere altri farmaci con attività vitaminica o provitaminica A, poiché si accresce la tossicità intrinseca dell’ATRA, alla quale si aggiunge quella legata all’eccesso di vitamina A. Ad ovviare a questo inconveniente e a diminuire la tossicità dell’ATRA (e la sua eventuale efficacia) ci ha pensato il Prof. Di Bella che ha ridotto le dosi dell’antiblastico a valori che si avvicinano molto a quelle impiegate nell’omeopatia, ma che potrebbero essere sufficienti, soprattutto se associate alla vitamina A, a dare alcuni significativi effetti collaterali.

10. Nel MBD, a parte il complesso vitaminico e la ciclofosfamide, gli altri farmaci sono rappresentati: a) dalla bromocriptina, farmaco che trova impiego nei prolattinomi, nell’acromegalia e nel morbo di Parkinson; b) dalla melatonina, un ormone che ha specifica azione sul ritmo sonno-veglia; c) soprattutto dalla somatostatina, un peptide ipotalamico che ha una qualche azione sui tumori neuroendocrini e che, si noti bene, ha un tempo di dimezzamento di circa 3 minuti (cioè dopo circa 3 minuti dall’introduzione se ne riscontra nell’organismo solo la metà) e che quindi richiede le famose siringhe da infusione continua. Non si capisce perché Di Bella non impieghi l’octreotide, derivato sintetico della somatostatina (è oltretutto meno caro), che ha un tempo di dimezzamento di 110 minuti e che eviterebbe appunto l’impiego delle siringhe da infusione continua. Per quanto concerne l’impiego della somatostatina in oncologia, Di Bella e figliolo fanno continuamente riferimento ai risultati presentati al Simposio Internazionale sulla Somatostatina di Atene (1-3 Giugno 1981). A tal proposito si fa notare che gli elementi conoscitivi nell’abstract della comunicazione di Di Bella a questo simposio (esiste solo l’abstract!) non forniscono alcuna delle informazioni che devono caratterizzare qualsiasi studio di tipo clinico controllato. Mancano nell’abstract stesso i criteri di inclusione allo studio, il numero dei casi osservati (ma quali mille casi da Lei citati, caro Dr. G. Di Bella!) per ogni tipo di tumore preso in esame, i risultati ottenuti con l’impiego della somatostatina, insieme alla bromocriptina, alla melatonina e alla ciclofosfamide. Facciamo notare che gli stessi Autori affermano testualmente: "è difficile o addirittura impossibile stabilire il ruolo della somatostatina in un trattamento composito basato sulla somministrazione di una miscela di molti rimedi, ma noi siamo convinti che la somatostatina svolga un importante anche se non esattamente definito ruolo" (traduzione delle righe 6-9 dell’abstract sopra citato). Da quel lontano 1981 non ci sembra sia stato pubblicato alcun approfondito organico lavoro del Prof. Di Bella al riguardo su riviste qualificate e quindi ci sentiamo costretti a rifarci, circa l’impiego in oncologia della somatostatina, al parere negativo espresso dal Dirigente della Serono, principale ditta produttrice e studiosa del farmaco, in occasione di "Maastricht Italia" del 20 febbraio 1998.

11. Il Prof. Di Bella e i suoi collaboratori non operano in Istituzioni ospedaliere e neppure, a quanto pare, in cliniche private: quindi riesce difficile immaginare come possano controllare adeguatamente l’andamento della malattia nei pazienti trattati con MDB, senza poter disporre di qualificati servizi di radiologia, TAC, RMN, ecografia, biopsia, esami endoscopici, ricerche ematologiche adeguate. Il gruppo Di Bella non è quindi in grado di assicurare un corretto follow-up (verifica clinica a distanza degli effetti sulla terapia sui pazienti) che è uno dei momenti fondamentali di tutte le terapie oncologiche e che non può essere realizzato al di fuori di strutture cliniche che siano dotate di metodiche diagnostiche rigorose e standardizzate. Forse il Prof. Di Bella pensa di aver potuto realizzare tutto questo nel suo "Laboratorio di fisiologia"?

12. Le poche cartelle cliniche inviate dal Prof. Di Bella al Ministero della Sanità (ad es. solo 3 (tre!) consegnate dal Dr. Giuseppe Di Bella direttamente al Prof. Tomatis) o esibite (più numerose) da alcuni malati sono un’accozzaglia di dati senza alcuna correttezza formale e sostanziale (a volte senza la diagnosi di tumore) e senza alcun riferimento puntuale ai risultati della terapia.

13. Il Prof. Di Bella non ha mai comunicato le statistiche analitiche e/o globali sui casi da lui trattati: quanti pazienti, quali tipi di tumore, quante remissioni, quante guarigioni, quanti decessi?

14. Il Dr. G. Di Bella parla di circa 80 pubblicazioni scientifiche del padre sul trattamento dei tumori: in realtà si tratta quasi sempre di abstract di comunicazioni a congressi e quasi mai di pubblicazioni su riviste qualificate che notoriamente vengono sottoposte al controllo dei referees (ad es. dal 1993 al novembre 1997 (Medline) esiste una sola pubblicazione su Recenti progressi di medicina (1996) che però non concerne strettamente i tumori ma il trattamento con melatonina del morbo di Werlhof e delle trombocitopenie). Mi sembra strano che lo scopritore dell’MDB non abbia sentito l’istanza di pubblicare in questi ultimi 20 anni le sue ricerche in una qualche rivista qualificata (abstract a parte).

15. Il guaio nella questione in oggetto è che il Prof. Luigi Di Bella crede fermamente alla sua terapia dei tumori. Questo spiega il suo coinvolgimento che la MDB sia efficace anche nella terapia di malattie che nulla hanno a che vedere con le neoplasie, quali il morbo di Alzheimer, la sclerosi multipla e la retinite pigmentosa. Non è senza significato, a tal proposito, che il Prof. L. Di Bella ipotizzi un complotto delle multinazionali farmaceutiche per boicottare il suo metodo, allo scopo di poter continuare a lucrare sugli antiblastici.

16. Il drammatico risultato della diffusione della terapia Di Bella, imposta a furor di popolo (anche attraverso i sondaggi televisivi!) può comportare dal punto di vista clinico i seguenti aspetti negativi:

• il rifiuto dei pazienti di praticare, quando necessario, ogni sorta di terapia chirurgica e di radioterapia. È facile infatti immaginare la scelta di una donna che debba sottoporsi ad un intervento chirurgico sulla mammella (magari limitato all’intervento parziale di quadrantectomia del Prof. Veronesi): sceglierà probabilmente la terapia di Di Bella; così come è facile prevedere la scelta di un uomo cui occorra togliere un testicolo affetto da seminoma;

• il rifiuto dei pazienti di adottare fin dall’inizio la chemioterapia, anche nei tumori in cui questa abbia dato risultati eccezionali;

• l’abbandono acritico della terapia con chemioterapici, per passare all’MDB.

L’affermazione infine di Di Bella che una terapia con antiblastici può rendere vana la MDB rappresenta una vera e propria pressione nei riguardi dei malati di cancro, inducendoli a rifiutare ogni altra terapia, anche quelle che si siano dimostrate efficaci. Inoltre, poiché quasi tutti i malati di cancro una qualche chemioterapia l’hanno spesso praticata, questa dichiarazione significa mettere le mani avanti per giustificare gli eventuali insuccessi della MDB.

17. Il capitolo della sperimentazione richiede tutta una serie di chiarimenti e pone molti interrogativi. È stata infatti concordata tra il Prof. Di Bella e il ministro Rosy Bindi la sperimentazione cosiddetta di fase 2 che, secondo me, potrebbe non dare risultati conclusivi: con questo tipo di sperimentazione infatti il gruppo Di Bella troverà il modo di avanzare, come ha già fatto e sta facendo sugli aspetti legislativi, ogni sorta di obiezioni e di rilievi per inficiarne i risultati. Di Bella e il suo gruppo non accetteranno mai gli eventuali risultati negativi della sperimentazione e accamperanno cento motivi per rimettere tutto in discussione.

La sperimentazione in questione consiste in una valutazione farmacologico-clinica cosiddetta di fase 2, nella quale si ricerca l’utilità potenziale di una terapia (in questo caso l’MDB) che dovrebbe interessare pazienti selezionati in piccolo numero. (Si tenga presente che la fase 1 concerne la prima somministrazione di un farmaco sotto esame a pochi pazienti o volontari sani ai fini di accertarne la tollerabilità; la fase 3 è il confronto del farmaco in esame con altri farmaci già collaudati; la successiva fase 4 consiste nel monitoraggio dei farmaci).

Questa sperimentazione di fase 2 (che per convenzione internazionale deve sempre precedere quella di fase 3) coinvolge 600 pazienti distribuiti in 10 protocolli (cui sono stati aggiunti altri 2000 pazienti, che concernono i cosiddetti studi osservazionali gestiti dalle Regioni). L’end point, il parametro chiave cioè, è la risposta obiettiva di diminuzione della massa tumorale, dimostrata attraverso tecniche standardizzate (RMN, TAC, ecc.). Per le forme ematologiche ovviamente si impiegano altri parametri standardizzati.

Sarebbe comunque non accettabile che questa fase 2 servisse solo a dimostrare l’eventuale innocuità dell’MDB, come lascerebbe supporre la richiesta di correzione avanzata da Di Bella all’art. 1 del decreto del Ministro Bindi (vedi punto 18).

Mi auguro che non si debba passare alla sperimentazione di fase 3 nella quale si dovrebbe procedere al confronto tra l’MDB e altri diversi farmaci impiegati nelle diverse patologie tumorali. Con questa sperimentazione di tipo 3 sarebbero però confrontabili le differenze (se ce ne fossero) tra i risultati nei 2 gruppi di pazienti, con il vantaggio di rendere rapidamente inutile (oltre che illegale) il prolungamento della sperimentazione nel caso di differenze significative: è noto infatti che, per convenzione internazionale quando vi siano sostanziali differenze tra due protocolli in sperimentazione, quello con risultati negativi viene immediatamente sospeso.

Per l’intanto (visto che il Prof. Di Bella non ha quasi mai potuto seguire e controllare la sorte dei suoi pazienti (vedi punto 11)), non sarebbe male che coloro che avessero avuto un loro parente deceduto durante la terapia Di Bella, ne dessero, ai soli fini conoscitivi, una doppia comunicazione, una indirizzata alla stampa e l’altra al Ministero della Sanità, anche se mi rendo conto di aumentare la loro angoscia per aver spesso imposto una scelta sbagliata ai loro cari.

18. A proposito delle ultime polemiche sul decreto Rosy Bindi, fa meraviglia che il Prof. Di Bella si faccia paladino della libertà di prescrizione, a 15 anni di distanza dalla pubblicazione di un fondamentale editoriale del British Medical Journal (1983, 287, 1237), intitolato "The end of clinical freedom". Ogni parola di questo editoriale andrebbe meditata ma basta citare poche righe: "Nessun nuovo trattamento (…) deve esser permesso a meno che non faccia parte di un programma di valutazione clinica correttamente condotto su base multicentrica in modo che esso comprenda un’ampia varietà di pazienti e di competenze mediche. Prima di approvarne l’uso su larga scala ogni farmaco deve essere valutato non solo per l’efficacia ma anche per confronto con farmaci già in uso". L’editoriale del Br. M.J. concludeva che la libertà clinica è spesso una mascheratura dell’ignoranza e, peggio, una scusa per la "ciarlataneria".

Sembra poi sbalorditivo che, nel fax inviato al Ministro della Sanità per l’inserimento delle correzioni da loro volute, i Di Bella pretendano di inserire il seguente comma 3 dell’articolo 1: "Al termine della sperimentazione, in caso di provata innocuità, si deve garantire la prosecuzione della cura a chi intenda continuare il metodo Di Bella". Ci si chiede se allora i Di Bella non siano assolutamente certi dell’azione curativa dell’MDB e si accontentino solo di un "certificato di innocuità", in base al quale lo Stato dovrebbe comunque pagare la distribuzione del loro cocktail terapeutico, anche se inattivo.

Fatta questa premessa e tenuta da parte la giusta esigenza della riservatezza dei dati e della individualità dei malati, è principio etico scontato che la libertà del medico, intesa nel senso più nobile e intellettualmente pregnante, sia salvaguardata; essa consiste nella sua capacità di impostare e raggiungere la diagnosi di malattia ricorrendo a tutti i mezzi diagnostici disponibili e, successivamente, di scegliere la cura opportuna, anche integrata, sia essa chirurgica, radiologica o farmacologica.

Va da sé che ogni azione del medico, diagnostica o terapeutica, che sia fuori dagli schemi consolidati, non potrà mai prescindere dal consenso informato da parte del malato.

È molto strano che ai fautori della terapia Di Bella non susciti una qualche perplessità il fatto che questa, all’estero, (il cancro è una malattia senza frontiere) non si pratichi e che non si abbia neppure l’intenzione di sperimentarla. Altrettanta perplessità dovrebbe suscitare il fatto che le cosiddette multinazionali del farmaco non si gettino a capofitto su quella che, secondo il Prof. Di Bella, dovrebbe divenire la terapia del secolo.

Fatte queste premesse di ordine tecnico e procedurale occorre affrontare e analizzare i motivi di questa follia collettiva. Non c’è dubbio che alla base c’è una disinformazione senza eguali, non vi è cioè in Italia una "cultura collettiva della realtà scientifica". Prima di tutto ha pesato l’immagine del vecchio medico con i capelli bianchi che segue i pazienti con cura (sempre? anche nel follow-up?) a differenza degli altri oncologi che avrebbero (tutti?) un cattivo rapporto medico-paziente; la sensazione poi del miracolo di un medico che, senza mezzi, sconfigge la medicina e la scienza ufficiali. Non si può dimenticare soprattutto l’angoscia dei malati e dei loro parenti che cercano disperatamente di uscire dalla situazione critica in cui si trovano: essi però sono sfortunatamente gli ultimi a poter dare un parere obiettivo su qualunque terapia. A questo si aggiunge che il caso Di Bella è stato montato da quella parte della stampa e della televisione troppo interessata all’aumento dell’audience e della tiratura. A tutto questo si sono ancora aggiunti gli interventi di alcuni pretori e le decisioni di quelle Regioni che perseguono l’obiettivo di sparare a zero sul Ministro della Sanità in difesa della cosiddetta Sanità privata. Per ultimo, ma non per importanza, vi è stata la sponsorizzazione irresponsabile di formazioni politiche. Possibile che non abbiano valutato l’eventuale effetto rimbalzo, nel caso che la terapia Di Bella facesse fallimento?

La verità è che attorno al caso Di Bella hanno ruotato ignoranza, cinismo, superstizione: ma esso rappresenta soprattutto il tentativo, fatto sulla pelle di molti milioni di italiani (pazienti, familiari e amici), di colpire il servizio sanitario nazionale a favore della sanità privata.

Le conclusioni sono e saranno terribili, perché il fenomeno Di Bella ce lo porteremo dietro per anni: ha ed avrà un effetto devastante sui malati e sulle loro famiglie anche per quanto concerne le spese cui, per seguire la MDB, sono andati e andranno incontro.