L'infusione continua sottocutanea (ICSC) nelle cure palliative
R. Finessi G. Martinelli Medici Generali - Ferrara

Il Neoplastico Terminale è già stato definito come paziente affetto da neoplasia in fase avanzata, inguaribile, insensibile alla terapia antitumorale con Karnofsky Performance Status < 40. Un paziente in cui il dolore fisico, psichico e sociale si sommano in uno stato di sofferenza globale, che può trovare una valida risposta solo nelle Cure Palliative.
Parte degli interventi propri delle Cure Palliative è volta al controllo dei sintomi fisici del paziente ed in particolare del dolore, presente nel 71% dei casi. Esso è di solito ben controllato in fase iniziale dall’impiego di un FANS, eventualmente associato ad uno o più adiuvanti secondo le indicazioni dell’OMS. Raramente però è possibile stazionare al primo gradino della scala analgesica dell’OMS per più di un mese: prima o poi nel 70% dei casi si impone l’uso della morfina. In definitiva con la terapia orale si arriva a controllare il sintomo per periodi estremamente lunghi in una percentuale di pazienti che va dal 70% all’80% a seconda degli autori.
Per diversi motivi pertanto, in una percentuale di pazienti che va dal 20% al 30%, non è, o non è più possibile controllare il dolore con la somministrazione orale di morfina e si impone un tentativo con la via parenterale, prima di passare a metodiche invasive.
Il problema fu empiricamente affrontato fin dagli anni Settanta negli Hospice del Regno Unito, ove l’ICSC di analgesici oppioidi dimostrò non pochi vantaggi rispetto alle altre vie di somministrazione parenterale. Divenne ben presto una consuetudine terapeutica, anche per il controllo di altri importanti sintomi, in virtù del fatto che i livelli ematici dei farmaci impiegati per ICSC sono equivalenti a quelli ottenibili per infusione endovenosa continua, come fu successivamente dimostrato.
Russel per primo nel 1979 descrisse il metodo applicato negli Hospice del Regno Unito, quindi furono pubblicati nel 1983 i primi casi degli Stati Uniti. Ventafridda e coll. nel 1986 per la prima volta illustrarono sistematicamente le indicazioni, i risultati e gli effetti collaterali del metodo con la loro casistica italiana di 60 pazienti. Bruera nel 1988 confermò questi risultati col suo studio canadese su 108 casi.
Le Tabelle che seguiranno sono state tratte in gran parte da questi Lavori, con l’intento di offrire al Medico Generale gli elementi indispensabili per passare alla ICSC di farmaci nella cura del Neoplastico Terminale, qualora le condizioni cliniche lo impongano.
Nell’ambito del Modello Organizzativo di Assistenza Domiciliare Integrata al Neoplastico Terminale il Medico Generale assolve infatti la Funzione di Responsabile Terapeutico, per cui dovrà essere in grado di svolgere correttamente i Compiti elencati in Tabella 1, per una corretta applicazione dell’ICSC di farmaci.
Lo svolgimento di questi Compiti passa attraverso le Conoscenze e le Competenze elencate in Tabella 2 e sistematicamente riprese in seguito.

Aspetti tecnici

La ICSC è tecnicamente fattibile con l’uso di un infusore, apparecchio più o meno sofisticato ma semplice nell’uso, che permette la somministrazione di piccole dosi del farmaco nel sottocute in modo continuo nel tempo. In commercio ne esistono di vari modelli ma sicuramente nell’ambito dell’assistenza domiciliare quello ideale deve avere le caratteristiche riassunte nella Tabella 11 ed in particolare deve essere piccolo, facile ad usarsi e poco costoso.
Esiste una serie di apparecchi che rispondono a queste caratteristiche e che comunemente vengono chiamati microinfusori, che prenderemo in considerazione nella Tabella 12.
I syringe driver sono quelli che si adattano meglio all’impiego domiciliare, come ampiamente dimostrato dall’esperienza consolidata nel Regno Unito, e che pertanto approfondiremo ulteriormente con la Tabella 13 e la Tabella 14.