Esiste una metodologia clinica valida in ogni circostanza? Le modalità di approccio ai problemi sono influenzate dai contesti organizzativi, al di là delle differenze di stile dei singoli medici? Quanto conta la formazione di base, quella specialistica o complementare in Medicina Generale? Esiste una modalità di approccio clinico peculiare della Medicina Generale? E se sì, quali sono le sue caratteristiche? Gregory Bateson, esponente del pensiero sistemico-ralazionale, ci fornisce un "attrezzo" concettuale utile per procedere nell’analisi: la differenza.

Una regola per preferire una teoria scientifica ad un’altra è quella della semplicità o parsimonia: nella spiegazione di un fenomeno o nella formulazione di una teoria bisogna privilegiare quella che utilizza le ipotesi più semplici ed in minor numero, rispetto ad un procedimento più dispendioso e "barocco" (4).

Il Medico Generale acquisisce, durante la formazione di base, una dimestichezza con il ragionamento induttivo che, sotto l’influenza del contesto epidemiologico extra-ospedaliero può evolvere verso un approccio diagnostico più interattivo, a gradini o a tappe, secondo flow-chart formali ed informali, frutto dell’intreccio tra esperienza personale e indicazioni della letteratura. Forse l’ecologia della Medicina Generale - vale a dire l’ambiente socio-organizzativo territoriale - può indurre una sorta di evoluzione della metodologia diagnostica: si pensi per esempio al condizionamento dei tempi d’attesa, alle procedure

burocratico-amministrative legate agli esami, alla compartecipazione alla spesa richiesta al cittadino o alle difficoltà di accesso ai servizi di coloro che risiedono in località lontane da strutture sanitarie.

Si può avanzare quindi l’ipotesi che l’ambiente selezioni, a causa dei suoi vincoli, il metodo più adatto alla prassi extra-ospedaliera - ossia quello per tentativi ed errori - che appare anche più parsimonioso, in senso proprio e figurato.

Quello osservativo invece sarebbe più adatto al secondo livello, per motivi che esaminerò più avanti. In altri termini un metodo prevalentemente induttivo, che ricava le informazioni diagnosriche da osservazioni\accertamenti a 360 gradi, sarebbe improponibile sul territorio per i suoi peculiari condizionamenti. Non è un caso che esso si sia affermato e venga più facilmente adottato - con significative eccezioni - in ambiente ospedaliero dove, ad esempio, non esistono ricadute economico-organizzative sul paziente delle decisioni cliniche adottate.

Per Karl Popper le pressioni ambientali, che escludono gli organismi meno adatti, sono analoghe ai problemi teorici irrisolti per i quali si deve trovare, mediante ipotesi provvisorie da sottoporre a tentativi di falsificazione, una nuova soluzione. Solo con "l’eliminazione dell’errore che è anche chiamata selezione naturale" - cioè mediante l’abbandono dei tentativi provvisori "malamente adattati" - si giunge a formulare una nuova teoria (5). In altri termini nel corso dell’evoluzione scientifica sopravvivono, cioè sono validate e tramandate, quelle teorie che hanno resistito ai tentativi di confutazione logica e sperimentale, dimostrandosi così più adatte e resistenti all’ambiente (inteso come comunità scientifica che esercita la critica razionale).

Da un’altra prospettiva le scienze evolutive negli ultimi decenni hanno progressivamente sostituito la nozione di legge deterministica, che governa rigidamente il cambiamento spazio-temporale dei fenomeni naturali, con il concetto più sfumato di vincoli, entro i quali si esplica una storia naturale aperta ad esiti che non possono essere predeterminati (6). Accanto ai vincoli anche l’idea di necessità è stata reinterpretata in termini di possibilità, non date a priori ma generate "ricorrentemente nel corso della storia naturale in modo discontinuo e imprevedibile" (7). Tra vincoli e possibilità non esiste una esclusione reciproca ma una dialettica in quanto i vincoli "sono da interpretare non soltanto come limiti del possibile, ma anche come condizioni di nuovi possibili". Si delinea così "una storia della coproduzione e della coevoluzione reciproca delle possibilità e dei vincoli, che oggi si rivela il riferimento più adeguato agli odierni sviluppi delle scienze evolutive e cliniche" (7). Visti alla luce di queste considerazioni i condizionamenti del contesto territoriale si possono rivelare anche possibilità che favoriscono l’evoluzione dal metodo induttivo a quello ipotetico-deduttivo.

Esistono situazioni che limitano la portata del secondo e giustificano invece la prevalenza di un approccio osservativo, anche in sede extra-ospedaliera.

Ad esempio di fronte a sintomi come astenia, febbre o calo ponderale, in assenza di obiettività clinica, è giocoforza prescrivere accertamenti a tappeto e alla cieca, al fine di pervenire induttivamente alla diagnosi o ad ipotesi provvisorie. In altri termini i sintomi aspecifici non permettono la formulazione di ipotesi verosimili - cioè a priori più probabili di altre - e rendono indispensabile il ricorso preliminare agli esami di laboratorio. In pratica sfuma la differenza tra osservazione ed ipotizzazione. Analogamente si appiattiscono i due livelli informativi: le informazioni di base (ovvero quelle anamnestiche e obiettive, che "processate" generano le ipotesi provvisorie) si confondono con quelle di II livello, vale a dire gli esiti degli esami che solitamente retroagiscono sulle ipotesi provvisorie. In pratica il sintomo aspecifico genera "meccanicamente" una lista di ipotesi equiprobabili (cioè non gerarchizzate), ognuna delle quali dovrà essere testata da uno specifico accertamento strumentale.

Vi sono inoltre altre motivazioni che inducono il medico a prescrivere indagini senza una preventiva selezione di ipotesi, vale a dire: a) il rischio di incorrere in accuse di malapratica per omessa prescrizione di esami, in particolare per le diagnosi di esclusione; b) la cosiddetta patologia "silente" o asintomatica; c) le condizioni biologiche di rischio che indicano una probabilità a priori di malattia (ad esempio dislipidemie o iperglicemia); d) i limiti informativi intrinseci della semeiotica medica classica.