Il programma, iniziato nel marzo 1996, si è sviluppato attraverso una iniziale serie di sei Corsi Master durante i quali sono stati formati i Medici Generali "formatori" i quali hanno successivamente realizzato, in collaborazione con consulenti dei Sert locali specializzati nello specifico tema, 180 Corsi Periferici che hanno coinvolto 4500 Medici Generali distribuiti in modo capillare su tutto il territorio nazionale.

Oltre al Corso, è stato realizzato e distribuito - a tutti i Medici Generali italiani, oltre ai partecipanti ai Corsi - un Manuale dedicato al problema tossicodipendenza.

a) la tossicodipendenza, in tutte le sue manifestazioni, costituisce di fatto un fenomeno che, coinvolgendo la sfera psicologica, affettiva, relazionale e sociale del paziente, propone ai professionisti coinvolti problematiche ben più complesse di quelle squisitamente biologiche e cliniche;

b) in questo complesso mondo anche il Medico Generale - curante dei singoli e delle famiglie - può essere chiamato in qualche modo ad intervenire, ma solo dopo aver colmato le lacune formative lasciate dal corso di studi universitari che - nel migliore dei casi - hanno affrontato l’argomento solo dal punto di vista farmacologico, senza preparare all’approccio con il tossicodipendente, la famiglia, i servizi;

c) negli ultimi anni il problema è stato reso ancor più complesso sia dalla moltiplicazione delle sostanze d’abuso sia soprattutto dai mutati modelli comportamentali dei tossicodipendenti, sicché accanto ai tradizionali consumatori di eroina, cocaina e cannabinoidi sono comparsi coloro che ricorrono alle "designers drug", sempre più difficili da riconoscere ed "agganciare";

d) l’epidemia di AIDS che in Italia si è inizialmente sviluppata specialmente nel settore della tossicodipendenza, pone al medico di famiglia numerosi e nuovi problemi anche nell’ambito della prevenzione primaria e secondaria;

e) non sono ben identificabili le funzioni ed i compiti professionali del Medico Generale nei confronti di questa categoria di ammalati, in presenza - al contrario - di una diffusa tendenza a minimizzare se non ad ignorare del tutto il problema, "scaricandolo" interamente sulle strutture specialistiche.

Di qui il "sottotitolo" del programma: esiste un ruolo possibile del Medico Generale nei confronti dei suoi pazienti con problemi di abuso o dipendenza? E in caso affermativo, quali compiti potrebbe egli realisticamente svolgere?

Un’approfondita analisi del problema, condotta nell’ambito dell’équipe che ha preparato il progetto, medici di famiglia e specialisti della materia (tossicologi, psicologi, farmacologi, internisti, psichiatri, medici legali), ha concluso che tale ruolo era proponibile ed era esteso da un iniziale riconoscimento di esistenza del problema "abuso" o "tossicodipendenza" in un paziente, al tentativo di formazione di una relazione, alla valutazione di primo livello (tesa ad esplorare tutti gli aspetti della situazione) fino ad arrivare alla proposta ragionata di un successivo intervento specialistico fondato da un lato sulla disponibilità del paziente, dall’altro sulle possibilità di trattamento presenti nel territorio. Importante obiettivo collaterale dell’iniziativa era la possibilità di incontro "operativo" tra Medico Generale e centri specialistici per la definizione di eventuali interazioni e collaborazioni.

Il Corso ha consentito ai partecipanti di affrontare in modo analitico i più importanti aspetti (clinici, etici, educativi, preventivi) di questo delicato quanto difficile problema. I medici partecipanti hanno dimostrato di aver colto lo spirito dell’iniziativa ed hanno espresso, nei questionari finali anonimi di gradimento, un pieno consenso ai contenuti ed alla metodologia del progetto formativo.

1. il 79.8% dei medici coinvolti ha dichiarato di volere/dovere svolgere un ruolo attivo nelle problematiche della tossicodipendenza: il Programma ha dunque risposto ad una specifica esigenza formativa in questo ambito;

2. la "presa in carico" del paziente tossicodipendente da parte dei Medici Generali necessita dell’integrazione con i SERT, con una precisa definizione di ruoli e competenze. Il 78% dei medici ha dichiarato infatti che i SERT non debbano farsi carico della totalità dei problemi dei tossicodipendenti con la totale esclusione del Medico Generale; la maggioranza fra loro ritiene poi che i compiti connessi con la prevenzione primaria e secondaria siano di competenza più specifica del medico di famiglia mentre al SERT spetterebbe la gestione degli aspetti più strettamente farmacologici dell’assistenza.

Emerge dunque un certo interesse del medico di famiglia (quantomeno nei 4500 coinvolti nell’iniziativa e che rappresentano comunque una quota di poco inferiore al 10% dell’intera popolazione dei medici di famiglia italiani) verso un maggior impegno nel campo delle tossicodipendenze. Un obiettivo di cui il programma ha svolto a livello di presupporti "formativi" come premessa per una successiva integrazione anche a livello operativo.

Dopo la conclusione dell’iniziativa i questionari sono stati raccolti presso la sede nazionale della SIMG ed i dati in essi contenuti sono stati aggregati ed elaborati mediante procedure informatizzate (tabelle Excel, Query in Access, software dedicato all’inserimento ed alla valutazione dei dati). L’analisi è stata effettuata su 1500 questionari.

Il "questionario preliminare" comprendeva 21 domande ed era suddiviso in tre parti:
esperienze e vissuti (domande 1-13);
opinioni e consapevolezza (domande 14-17);
difficoltà e stimoli (domande 18-21).

Interesse per il problema: i Medici Generali partecipanti hanno dichiarato di voler approfondire le loro conoscenze sul tema e di voler prendersi cura del paziente tossicodipendente come persona, nel rispetto quindi di un approccio olistico che non trova ragione di essere limitato in presenza di problematiche quali la tossicodipendenza, l’AIDS o altre patologie correlate.

Prescrizione di stupefacenti nella terapia del dolore: è emerso un atteggiamento molto "accorto" in questo tipo di prescrizione che tende ad essere fatta per lo più su indicazione specialistica (41%). Il 70% circa ha dichiarato di aver fatto questo tipo di prescrizione in meno di 5 pazienti/anno. Riguardo ai fattori che possono aver influenzato negativamente questa terapia, 1 medico su 3 riporta le "difficoltà connesse con il rispetto delle norme vigenti sulla ricettazione e prescrizione" ed 1 Medico Generale su 4 il timore di indurre dipendenza. Significativi altri tre dati: solo il 30% dei Medici Generali ha dichiarato di tenere in borsa una fiala di Narcan, solo l’11% la morfina in fiale e solo il 7% la morfina ed il Narcan. Il corso ha dunque fornito l’opportunità di ribadire l’importanza e la sicurezza di impiego dei farmaci oppioidi nel trattamento del dolore, problema professionale rilevante e su cui in più occasioni la SIMG è entrata con specifiche iniziative di tipo formativo. Resta peraltro il notevole "deterrente" - denunciato in modo pressante anche in questi corsi - rappresentato dalla vigente normativa sui registri "di carico e scarico" della morfina ad uso del medico, elemento che andrebbe sicuramente modificato per renderlo meno gravoso.

Atteggiamento personale verso il tossicodipendente: è stato chiesto ai Medici Generali di scegliere una frase nella quale si riconoscevano maggiormente. Ne è emerso che a fronte di un 10% che ha scelto "il T.D. è un malato cronico inguaribile" e di un 5% che ha segnato "T.D. in cura = tempo perso", un terzo ha preferito "il T.D. è un paziente impossibile, ma poi vedo casi che mi fanno pensare il contrario" un 40% circa ha segnalato la propria disponibilità ad assumersi responsabilità personali di tipo assistenziale (tra questi una quota ha segnalato come l’esperienza di assistenza al T.D. "meriti di essere vissuta"!).

Definizione di tossicodipendenza: il 50% ha scelto la definizione di "problema sociale", il 34% di "malattia", il 14% "devianza, vizio". Su questo delicato aspetto il Corso ha fornito l’opportunità di discutere sulla tossicodipendenza come "malattia cronica", ponendo l’accento sui rischi connessi con gli atteggiamenti orientati al giudizio moralistico.

Efficacia dei vari interventi di cura: è stato riconosciuto alla "comunità terapeutica" ed all’intervento farmacologico un ruolo importante nella risoluzione del problema (36% e 30% rispettivamente) a fronte di un 22% per la psicoterapia e del 10% dell’intervento a carattere socio-assistenziale.

Esperienza di situazioni urgenti (overdose): esperienza vissuta personalmente dal 27% dei Medici Generali.

Esperienza di "sospetto" di avere di fronte un soggetto T.D.: solo il 9% ha dichiarato di non aver mai avuto questo sospetto, a fronte di un 14% che si è trovato in questa situazione "molte volte", orientato in tali casi dagli atteggiamenti e dai comportamenti del paziente (60%), meno dai familiari (20%).

Esperienza di contatto con un paziente T.D. certo: il 68% riferisce di aver avuto questo tipo di dichiarazione da un suo paziente, precisando peraltro di aver avuto l’impressione (45%) che il fine ultimo fosse però il tentativo di ottenere sostanze stupefacenti piuttosto che una vera richiesta di aiuto e presa in cura da parte del medico di famiglia.

Richiesta incongrua di psicofarmaci: importante si è rivelato (come del resto ci si aspettava!) il problema della richiesta incongrua di psicofarmaci da parte del paziente T.D. sospetto o certo (segnalazione del 50% dei Medici Generali): il Corso ha dedicato un’attenzione rilevante a questo problema nei suoi aspetti farmacologici, tossicologici, relazionali e medico-legali.

Ruolo del Medico Generale: l’80% ha risposto positivamente alla domanda "Pensi che il Medico Generale debba svolgere un ruolo attivo nelle problematiche della tossicodipendenza?" ed 1 su 3 "riterrebbe negativa" una legge che escludesse il Medico Generale dall’assistenza al T.D. Interessanti le risposte fornite alla domanda "Di fronte ad un paziente tossicodipendente dichiarato che si è presentato (o qualora ciò accadesse in futuro) come ti sei comportato (o ti comporteresti)?": poco meno del 60% "dà consigli utili sulle strutture a cui rivolgersi", poco meno del 50% si pone l’obiettivo di instaurare una relazione medico-paziente ricercando strategie adeguate, il 30% circa "invita il T.D. in trattamento presso un Sert a ritornare periodicamente", mentre meno del 5% dichiara di rifiutare il problema e/o la presa in carico del paziente con problemi di tossicodipendenza (ammesse risposte multiple).
Nettamente rifiutata (80% circa) l’idea che le strutture specialistiche, ed in particolare i SERT, possano prendersi carico della totalità del problema senza il coinvolgimento del Medico Generale.

Compiti specifici del Medico Generale e del Sert: richiesti di quantificare i rispettivi contributi in alcune aree assistenziali, i Medici Generali hanno definito come rilevante per il Medico Generale la "individuazione precoce di un paziente T.D. o sospetto tale" (score 7.4 su 10), la "prevenzione delle patologie correlate" (score 6.2) ed il "supporto informativo e psicologico al paziente ed alla famiglia" (score 5.8), preferendo la struttura specialistica nella somministrazione del metadone (score 8.1/10) e nella "gestione delle problematiche cliniche specifiche della tossicodipendenza" (score 6.1/10). Interessante che il "controllo nel tempo del paziente" sia stato indicato come da affidare ad una gestione integrata tra Medico Generale e struttura specialistica. Dalle discussioni del Corso è peraltro emerso che questo aspetto, considerato molto importante da tutti, preveda una precisa definizione dei rispettivi ruoli, attività e competenze.

Ostacoli ad un impegno del Medico Generale verso i pazienti con T.D.: i Medici Generali hanno segnalato il grado di importanza di alcuni elementi, a loro parere di impatto negativo per un "ingresso a pieno titolo" del m.g. nel settore delle tossicodipendenze:
eccessivo carico professionale del Medico Generale (abbastanza/molto importante 56% circa);
mancanza di personale paramedico (abbastanza/molto importante 67% circa);
difficoltà di collaborazione con le strutture specialistiche (abbastanza/molto importante 63% circa);
inadeguata preparazione tossicologica (abbastanza/molto importante 71% circa);
inadeguata preparazione giuridico organizzativa (abbastanza/molto importante 73% circa);
difficoltà burocratiche (abbastanza/molto importante 69% circa).
Segnalati come meno rilevanti i problemi organizzativi (mancanza di locali differenziati, scarsità di tempo, ecc.) ovvero il timore di indurre fastidio/insoddisfazione negli altri assistiti in ambulatorio: entrambi sono stati dichiarati "abbastanza/molto importanti" dal 50% circa dei Medici Generali.

Formazione specifica: è stata espressa la necessità di aggiornamento e formazione in tutte le aree - cliniche e non - correlate al problema (medico scientifica, counselling, organizzazione del lavoro, legislazione).

Incentivi all’assistenza: alla domanda "Accanto alla tua motivazione interiore, quanto ritieni potrebbero influire i seguenti incentivi verso un tuo impegno nel campo delle T.D." i Medici Generali hanno privilegiato incentivi quali:
occasioni di aggiornamento e confronto con altre figure professionali (abbastanza/molto importante 75% circa);
prospettive di facilitazione per l’utilizzo di personale infermieristico in ambulatorio (abbastanza/molto importante 54% circa).
È invece stata attribuita minore importanza a fattori quale l’acquisizione di un maggior prestigio professionale (poco/nulla importante 60% circa) o il ricorso ad incentivi economici (poco/nulla importante 54%, abbastanza importante 27%, molto importante 8%).

1. garanzia di formazione ed aggiornamento teorico-pratico permanente sul problema delle tossicodipendenze e delle patologie correlate;

2. necessità di giungere all’integrazione con professionisti diversi operanti nelle strutture specialistiche di riferimento, con precisa definizione dei rispettivi ruoli e competenze;

3. garanzie circa la creazione ed il mantenimento operativo ed efficiente di una "rete" assistenziale fatta da medici di famiglia, internisti specializzati, psicologi, psichiatri, infermieri, assistenti sociali;

4. previsione di idonei supporti organizzativi e professionali più che di soli incentivi economici;

5. superamento di alcuni ostacoli di natura burocratica, amministrativa, legislativa.