Novità nella terapia del DM2: Metformina a lento rilascio prescrivibile nello scompenso cardiaco (non acuto) e in gravidanza

Novità nell’ambito della terapia delle persone con  diabete mellito tipo 2 (DM2) e di particolare interesse per i medici di famiglia, sempre e fortemente  coinvolti nella gestione di questi pazienti. Com’è noto, come prescritto da tutte le LLGG nazionali ed internazionali (ad eccezione dei casi in cui il farmaco non può essere usato per allergia, perché è controindicato, per esempio quando il VFG è <30 ml/min, o per intolleranza), la metformina rappresenta il primo ineludibile step nella cascata terapeutica del DM2. La stessa nota 100 AIFA, di recente emanata, prescrive che i nuovi farmaci in essa normati, possono essere prescritti solo in seconda battuta dopo la metformina (anche se già associata ad altri farmaci ipoglicemizzanti). La terapia con metformina è spesso impostata dal MMG e numerosi sono i pazienti in buon compenso metabolico trattati solo con questo farmaco.

Infine, anche in caso di intolleranza alla metformina , spesso il problema può essere superato ricorrendo proprio alle formulazioni a lento rilascio.

Nella GU n° 95 del 23/4/2022 (vedi allegato) è stata pubblicata l’autorizzazione alla modifica del RCP del farmaco di una sola specialità della metformina a lento rilascio con due variazioni significative.

1. La prima autorizza l’utilizzo del farmaco nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica stabile , attuando un regolare monitoraggio della funzionalità cardiaca e renale. Rimane ovviamente sempre controindicato l’uso nello scompenso cardiaco acuto, quando il rischio di ipossia e d’ insufficienza renale pone i pazienti a rischio di sviluppare un’acidosi lattica. 
2. La seconda ne consente l’utilizzo in gravidanza come pure nella fase periconcezionale in aggiunta o in alternativa all’insulina.

Il nuovo RCP contiene inoltre l’allerta sull’alterato assorbimento della vitamina B12. E’ noto infatti che durante il trattamento con metformina si può sviluppare un deficit di vitamina b12 con diversi meccanismi fisiopatologici  (Andrès E et al, 2002; Bauman WA et al, 2000; Kibirige D, &Mwebaze R, 2013).

• alterazioni nella motilità del piccolo intestino che stimola la proliferazione batterica e conseguente carenza di vitamina B12;
• inibizione competitiva o inattivazione della vitamina;
• alterazioni del fattore intrinseco (IF) e inibizione dell’assorbimento dipendente dal calcio del complesso vitaminico B12-IF nell'ileo terminale;
• interazione con la cubulina, il recettore per il fattore intrinseco.

Il deficit si manifesta già dopo 3 mesi di assunzione della metformina e peggiora con l’aumento del dosaggio. è necessario monitorare i pazienti almeno 1 volta l’anno per l’eventuale sviluppo di una neuropatia periferica e con emocromo (anemia macrocitica) e il dosaggio della b12 In caso di carenza è necessaria l’integrazione  con preparati a base di vitamina B12.